クラブタイランド専用ゴルファー保険申し込みフォーム
ご注意
・入力には半角カタカナは使用しないでください。
お名前・性別
氏名
(全角15文字/半角30文字以内 全角・半角の混同不可)
例 倉部 泰子 （姓と名の間に空白を入れてください）
姓/名
(ローマ字）
姓：
名：
（半角15文字まで）例 KURABU （半角15文字まで）例 TAIKO
性別
男性
女性
クラブタイランドカードID番号
(全て半角文字で8字以内) 例 12345678
ご自宅住所・電話番号・メールアドレス
国名
タイランド
日本
その他
住所1
(ローマ字）
(全て半角文字で50字以内) 例 440/9 Sukhumvit 55Rd.,
住所2
(ローマ字）
住所1に書ききれない場合のみ
(全て半角文字で50字以内) 例 Klongtan-Nua, Wattana,Bangkok
自宅電話番号
電話：
FAX(ある場合)：
(市街局番から半角入力） 例 02-714-9453
携帯電話番号
電話：
(半角入力） 例 01-714-9453
メール
アドレス
(全て半角文字で50字以内) 例 sales@thailandcard.com
勤務先住所・電話番号
勤務先名
(全て半角文字で50字以内) 例 clubthailand Co.,Ltd
住所1
(ローマ字）
(全て半角文字で50字以内) 例 440/9 Sukhumvit 55Rd.,
住所2
(ローマ字）
住所1に書ききれない場合のみ
(全て半角文字で50字以内) 例 Klongtan-Nua, Wattana,Bangkok
勤務先
電話番号
電話：
FAX(ある場合)：
(市街局番から半角入力） 例 02-714-9453
希望開始日
希望開始日
2008
2009
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
、午後１２時開始
*満期日は午後１２時で満期となります
お届け先
保険証券
お送り先
ご自宅
勤務先
お支払い方法
銀行振込
現金代引き
(スクンビット、シーロム地区、サートン地区近辺のみ)
入力もれがないか、もう一度ご確認下さい！