| お名前・性別 |
| 氏名* |
(全角15文字/半角30文字以内 全角・半角の混同不可)
例 倉部 泰子 (姓と名の間に空白を入れてください) |
姓/名*
(ローマ字) |
姓:
名:
(半角15文字まで)例 KURABU (半角15文字まで)例 TAIKO |
| 性別 |
男性 女性 |
| (ID)クラブタイランド会員番号* |
(全て半角文字で8字以内) 例 12345678 |
| ご自宅住所・電話番号・メールアドレス |
住所1
(ローマ字) |
(全て半角文字で50字以内) 例 440/9 Sukhumvit 55Rd., |
住所2
(ローマ字) |
住所1に書ききれない場合のみ
(全て半角文字で50字以内) 例 Klongtan-Nua, Wattana,BKK,10110 |
| 自宅電話番号 |
電話:
FAX(ある場合):
(市街局番から半角入力) 例 02-714-9453 |
| 携帯電話番号 |
携帯電話:
(市街局番から半角入力) 例 01-714-9453 |
メール
アドレス* |
(全て半角文字で50字以内) 例 sales@thailandcard.com |
| 勤務先住所・電話番号 |
| 勤務先名 |
(全て半角文字で50字以内) 例 clubthailand Co.,Ltd |
勤務先住所1
(ローマ字) |
(全て半角文字で50字以内) 例 440/9 Sukhumvit 55Rd., |
勤務先住所2
(ローマ字) |
住所1に書ききれない場合のみ
(全て半角文字で50字以内) 例 Klongtan-Nua, Wattana,BKK,10110 |
勤務先
電話番号 |
電話:
FAX(ある場合):
(市街局番から半角入力) 例 02-714-9453 |
|
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| お届け先 |
| スプリンクル飲料水お届け先* |
ご自宅
勤務先 |
| お支払い方法 |
|
銀行振り込み |
| その他、お問い合わせ |
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